Tipos de hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo se divide en primario, secundario y terciario, cada uno con mecanismos fisiopatológicos diferentes.
Indicaciones habituales:
A) Hiperparatiroidismo primario (HPTP)
Ocurre cuando una o más paratiroides se vuelven autónomas, produciendo PTH sin control y elevando el calcio en sangre.Las cuatro causas principales son:
1. Adenoma paratiroideo – 85%
Una única glándula (“adenoma”) produce la enfermedad.Es un tumor benigno que crece y secreta PTH en exceso.
El tratamiento consiste en remover esa glándula.
2. Hiperplasia multiglandular – 10–12%
Las cuatro glándulas están aumentadas y funcionando en exceso.Puede ser esporádica o asociada a síndromes MEN 1 / MEN 2A.
El tratamiento consiste en remover 3 glándulas y media, dejando media glándula funcionante.
3. Adenomas múltiples – 2–4%
Generalmente dos glándulas afectadas, con comportamiento intermedio.Se remueven las dos glándulas enfermas, preservando las otras con adecuada función.
4. Carcinoma de paratiroides – <1%
Extremadamente raro. Se caracteriza por:- Calcio muy elevado
- Tumoración palpable
- PTH marcadamente aumentada
Requiere la remoción en bloque de la glándula y de los tejidos contiguos comprometidos o infiltrados.
Indicaciones de cirugía
La cirugía está indicada cuando existe hiperparatiroidismo primario con cualquiera de los siguientes criterios:- Calcio sérico >1 mg/dL por encima del valor normal
- Osteoporosis o T-score ≤ –2.5
- Historia de fracturas por fragilidad
- Cálculos renales o nefrocalcinosis
- Disminución del filtrado glomerular (<60 ml/min)
- Hipercalciuria marcada
- Edad <50 años (aunque el paciente sea asintomático — criterio AAES / 5th Workshop)
- Síntomas atribuidos a la enfermedad: fatiga, dolor óseo, debilidad, trastornos cognitivos o del ánimo, gastritis, arritmias
- Pacientes que desean tratamiento definitivo mediante cirugía
La cirugía es el único tratamiento curativo del HPT primario.
B) Hiperparatiroidismo secundario
Ocurre principalmente en la insuficiencia renal crónica, donde alteraciones del fósforo, vitamina D y metabolismo óseo estimulan a todas las paratiroides, que aumentan su tamaño y producción de PTH.Se caracteriza por:
- Calcio normal o bajo
- PTH muy elevada
- Afectación ósea severa
- Calcificaciones vasculares
- Picazón intensa
- Dolor óseo y riesgo de fracturas
C) Hiperparatiroidismo terciario
Se da en pacientes con insuficiencia renal crónica que reciben un trasplante renal, pero cuyas paratiroides continúan hiperactivas pese a la mejoría de la función renal.En ambos cuadros (secundario y terciario) hay enfermedad multiglandular casi universal, por lo que la cirugía suele ser más extensa.
Métodos de localización prequirúrgica (HPT primario)
Para saber cuántas y cuáles glándulas están afectadas se utilizan estudios de imagen.
Ninguno es perfecto: todos aportan información diferente.
Estudios habituales:
- Ecografía de cuello
- Centellograma Sestamibi
- PET con 18F-fluorocolina
Tipos de cirugía de paratiroides
La elección depende del tipo de hiperparatiroidismo, de la concordancia de las imágenes y del juicio del cirujano especializado.
A) Cirugía en el hiperparatiroidismo primario
1. Paratiroidectomía focalizada
(Cuando los estudios coinciden y se sospecha adenoma único). Es una cirugía dirigida exclusivamente a la glándula enferma.Ventajas:
- Incisión pequeña
- Menor manipulación de tejidos
- Menor tiempo quirúrgico
- Recuperación más rápida
- Mínimo riesgo de hipocalcemia
- Se diseca únicamente la glándula patológica
- Se preserva el resto de las glándulas
- Se utiliza frecuentemente PTH intraoperatoria para confirmar curación
- Evitar reexploraciones
- Confirmar éxito en tiempo real
- Identificar enfermedad multiglandular oculta
- Verifica que el tejido removido es paratiroides
- Diferencia adenoma vs. hiperplasia
- Ayuda a decidir si continuar la exploración
- Los estudios de imagen no coinciden
- Se sospecha hiperplasia multiglandular
- Hay historia familiar o síndromes MEN
- La PTH intraoperatoria no desciende adecuadamente
- Reoperaciones previas
- Fácil control
- Fácil reintervención si recidiva
- Menor riesgo cervical
- Disfonía temporal: 1–5%
- Disfonía permanente: <0,5%
- Hipocalcemia transitoria
- Hipocalcemia permanente
- Hematoma: 0,5–1%
- Infección: <0,5%
- Monitoreo intraoperatorio del nervio laríngeo: controla la función de la voz durante la cirugía.
- Neuroestimulación continua: alerta ante tracción o irritación del nervio.
- Lentes de magnificación: permiten disección precisa.
- Fluorescencia con ICG: identifica paratiroides y evalúa su irrigación.
- Hemostasia avanzada: sellado seguro de vasos.
- Equipo especializado: anestesia, instrumentación y asistencia experimentadas.
- Internación: 12–24 horas
- Actividades habituales: 3–7 días
- Actividad física progresiva: 2–4 semanas
- Controles frecuentes de calcio los primeros días
Detalles técnicos importantes:
2. PTH intraoperatoria
El dosaje intraoperatorio de la hormona permite, con altísima precisión, confirmar que la glándula enferma ha sido removida durante la cirugía.Permite decidir si:
- despertar al paciente, sabiendo que la cirugía fue curativa, o
- continuar explorando otras glándulas hasta lograr el descenso adecuado de PTH.
Es crítica para:
3. Biopsia intraoperatoria
En cirugía paratiroidea, la confirmación histológica inmediata puede ser muy útil:4. Exploración cervical bilateral
Indicada cuando:B) Cirugía en el hiperparatiroidismo secundario / terciario
Aquí todas las glándulas están hiperactivas, por lo que la cirugía debe ser más amplia.
1. Paratiroidectomía subtotal
Se extirpan tres glándulas y media, dejando un remanente muy pequeño (50–80 mg) para evitar hipocalcemia permanente.2. Paratiroidectomía total con autotrasplante
Se extraen las cuatro paratiroides. Un pequeño fragmento se implanta en el antebrazo o en el músculo esternocleidomastoideo.Ventajas del implante en el antebrazo:
3. Criopreservación
Consiste en guardar tejido paratiroideo congelado para un eventual reimplante futuro si aparece hipoparatiroidismo permanente. Disponible en centros especializados.Tecnología y seguridad
La seguridad en esta cirugía depende de la experiencia del equipo y del uso de distintas herramientas destinadas a disminuir riesgos.Riesgos posibles:
Tecnologías disponibles:
Recuperación
Muchos pacientes notan mejoría del bienestar general en 24–48 horas tras la cirugía.
Conclusión
La cirugía de paratiroides es altamente efectiva y, en centros de experiencia, ofrece tasas de curación superiores al 95–99% en el hiperparatiroidismo primario, con excelentes resultados en las formas secundarias y terciarias.
